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肿瘤指數的迷思

2020-07-31
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一般健康检查流行检测所谓的「癌指数」,一旦发现有肿瘤,许多人第一个问题就是「癌指数多少」?事实上,癌症病人口中经常问到所谓的「肿瘤指數」的高低,并不一定代表肿瘤的恶化程度,台大医院肿瘤部化療科主任葉坤辉医师表示,目前并没有理想的血清肿瘤标记,罹癌病人肿瘤指數未必上升,肿瘤指數正常範围内也未必没有罹癌,因此使用肿瘤指數來「筛检」癌症易引起误解。

葉坤辉医师表示,一般口语中的「肿瘤指數」指的是「血清肿瘤标记」。肿瘤「标记」由癌细胞产生(另有些是身体对癌细胞反应间接产生),在癌症病人血清中、尿液中或肿瘤组织中有「较高」于正常人的數值,可能供臨床早期诊断、治療前后追蹤或侦测復发等多方向臨床应用。 所谓「理想的」血清肿瘤标记,最好是够敏感(sensitive)又够特定(specific)。

所谓的「敏感性」指的是肿瘤很小的时候,連超音波检查、电脑断层扫描(CT)或磁振照影(MRI),甚至正子扫描(PET)都看不到时,「肿瘤指數」就提前上升了,即表示相当敏感。而「特定性」则是包括器官特定性与惡性特定性,譬如,「理想的」肝癌肿瘤指數应该上升时,显示特定由「肝脏」生产此种指數,其他器官肿瘤并不会上升(器官特定性),而且肝癌病人均会上升,肝脏的其他「良性」疾病(如肝炎、肝硬化等)并不会上升(惡性特定性)。敏感性高的指數可以作为早期诊断或甚至筛检使用,特定性高的指數则可以协助诊断使用。然而,如此「理想的」血清肿瘤标记并不存在。

葉坤辉医师进一步指出,AFP 被视为肝细胞癌的肿瘤指數,但仍不算「理想」。AFP 在胎儿时期製造,出生后血中浓度快速下降(成年人小于20ng/mL),当有肝癌或卵巢或睪丸的生殖细胞瘤时,甚至有些特殊胃癌,AFP 均可能升高。此外,AFP 在各种「非惡性」(良性)疾病时,AFP 也可以上升,如肝硬化,急性肝炎,慢性活动性肝炎,或怀孕等。且AFP 上升而侦测肝癌的敏感度仅约60%。因此,例行性的「筛检」早期肝癌,仍仅限于「高危险群」病人,并不适用一般民众。所谓「高危险」病人指的是健康的B 型肝炎带原者,每6-12 个月抽血检测AFP一次,B 肝带原且合併慢性肝炎或肝硬化者,每4-6 个月抽血检测AFP,并进行肝脏超音波检查。

葉坤辉医师说,PSA 是目前最佳的血清肿瘤标记之一。正常男性成人的血中PSA 浓度低(小于4ng/mL),然而摄护腺癌(惡性)或摄护腺炎与摄护腺良性增生肥大(良性)时,PSA 均会上升。PSA 是否可以做为可靠的摄护腺癌的筛检工具,则仍有若干争议。一般建议年纪50 岁以上的男性成人,可每1-2 年抽血检测PSA,一般血清PSA 总值大于4ng/mL 时,可考虑切片检查。然而,对于PSA 正常值的成人,也不代表安全;仍有20-50%的臨床确诊的摄护腺癌病人血清PSA 值仍是正常。

另外,CEA 是大肠癌最常用的肿瘤指數。然而,CEA 并不是大肠癌的专利,乳癌、胃癌、胰脏癌、肺癌、卵巢癌、摄护腺癌均可能上升。CEA 也不是惡性的专利,良性病况,如憩室炎、消化溃疡、慢性气管炎、肝脓疡、酒精性肝硬化、或抽菸的老年人等,CEA 均可能上升。

CEA 并不建议做为筛检早期癌之用,正常的CEA 值绝不等于安全或正常,近半數的相关癌症病人,CEA 值都是正常的(小于5ng/mL)。CEA 一般常用于手术后侦测復发,第二或第三期大肠癌病患,手术后每3-6 个月抽血检测CEA,约可侦测60%左右的大肠癌復发,仍有近40%大肠癌復发时CEA 值仍然正常,CEA 值也「筛」不出復发,因此可以看出,CEA 是一个简便但绝不是「理想的」指數。

葉坤辉医师强调,罹癌病人肿瘤指數未必上升,肿瘤指數正常範围内也未必没有罹癌,因此使用肿瘤指數來「筛检」癌症易引起误解,引起错误的安全感;反之,指數上升时,则要进一步寻找病灶,也要鉴别诊断良性或惡性病灶。

目前「例外」的只有:

1. PSA 对50 岁以上男性成人。

2. AFP 对B 型肝炎病毒带原者/慢性肝炎/肝硬化等高危险群病人,有若干癌症「筛检」的角色,但敏感性仍约60%左右。

一旦血清肿瘤指數上升时,就要考虑:

1. 不依单一的數值做判断,一般要相隔时间检测「系列」數值,2-3 个值成为「系列」趋势,较有臨床意义。

2. 上升的高低倍數,譬如:CEA 參考值小于5ng/mL,假设测得7.8ng/mL(不到2 倍),CEA 上升到底意义如何?可能暂先不用紧张,但需重测系列數值,甚至抽菸者之參

考值也可达10ng/mL;AFP 正常參考值小于20ng/mL,一测AFP 值1000ng/mL(50倍),当然要儘速就医,癌症风险十分的高了。

3. 许多「良性」身体狀态下,肿瘤指數也会上升,请专业医师进一步检查与鉴别诊断。

目前检测出来的肿瘤指數多半可有二个用途:

1. 追蹤癌症復发,譬如:第二或第三期大肠癌手术后3 年内,每三个月抽血测CEA,可侦测约6 成的復发,但也只有6 成,其实并不够好,仍要辅助其他影像检查。指數不够好为何要测?因为便利又无医療輻射等考量,不失为简便的「粗筛」。

2. 治療有效与无效的參考,臨床上总不能「短期」内重複进行电脑断层扫描,治療期间每个月抽血肿瘤指數(针对如果治療前指數已上升的病人)可提前协助预测治療有效或无效。

而抽血肿瘤指數「正常」当然让病人高兴,然而也不能有错误的安全感。抽血检查就好比用孔洞很大的「筛子」或「渔网」去筛东西或网鱼,很方便但不精準,只能筛或网到大的东西或鱼。肿瘤指數甚至比不上「筛子」或「渔网」,因为经常可見到很大的肿瘤也依然指數正常,它就好比有些大的水中生物还可以变形而「溜过」渔网。总之,单单抽血检查肿瘤指數多半是不够的,总需要专业医师配合其他影像医学检查,才可能早期侦测肿瘤或復发。

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